Nos chirurgiens othopedistes situés à Paris interviennent particulièrement dans le cadre des fractures du col du femur. La chirurgie orthodopedique du col du fémur reste une specialité de nos chirurgiens à Paris et de l'Institut de chirurgie de la hanche et de la chirurgie du genou.
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Chirurgien prothèse hanche / genou

Cabinet des Dr Luc Kerboull & Dr Frédéric Sailhan
Chirurgien orthopédiste - Paris
prothèse de genou

Chirurgie Orthopédique : Fracture du col du fémur

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La fracture du col du fémur est l’une des fractures les plus fréquentes chez les personnes âgées, survenant le plus souvent lors d’une chute banale.

 

Mais elle peut également intéresser des sujets plus jeunes, généralement à l’occasion d’un traumatisme plus important (accident de sport, ski, scooter, vélo).

 

En fonction de l’âge du patient et du type de fracture le traitement peut nécessiter une prothèse de hanche ou une fixation de la fracture avec du matériel d’ostéosynthèse.

Descriptif

Contexte

Dans la majorité des cas une fracture du col du fémur est provoquée par une chute banale à domicile ou dans la rue. En tombant il peut se produire un mouvement de rotation excessive de l’articulation de la hanche ou un choc direct sur la hanche lors de la réception au sol. Cette rotation ou le choc en lui-même provoque la fracture.

Chez les sujets plus jeunes, cette fracture du col du fémur est rare et ne survient qu’à l’occasion d’un traumatisme important, généralement lors d’une activité sportive : ski, surf, skateboard, vélo, équitation, hute en scooter…

La fracture siège sur le col du fémur, entre la tête fémorale et le massif trochantérien, proche de l’articulation de la hanche.

Une fois la fracture du col du fémur constituée les deux fragments ainsi séparés vont se déplacer l’un par rapport à l’autre : on parle d’une fracture du col déplacée. Elle est rarement non déplacée.

Ce déplacement peut se produire différentes manières en fonction de l’angle formé entre la tête du fémur et le col du fémur (coxa valga, coxa vara etc…). L’analyse de ce déplacement se fait sur des radiographies de la hanche ou parfois grâce à un scanner. Cette analyse influence la décision thérapeutique.

En fonction de l’âge du patient et du type de déplacement, le traitement proposé sera différent.

Le risque principal de la fracture du col du fémur : la nécrose de la tête fémorale.

La fracture du col du fémur s’accompagne d’un risque significatif de nécrose de la tête du fémur. La nécrose signifie la destruction de l’os du fait de l’interruption de la vascularisation (apport sanguin artériel).

En effet le long du col du fémur circulent des vaisseaux sanguins et en particulier une artère (l’artère circonflexe postérieure) qui vascularise et nourrie la tête du fémur.

Dans une fracture du col du fémur cette artère peut être déchirée, rompue ou oblitérée soit au moment même de la fracture, soit quelques heures ou quelques jours plus tard en cas de déplacement progressif de la fracture.

Qu’elle qu’en soit la raison, si cette artère est déchirée ou blessée, la tête du fémur va se nécroser et être détruite dans les mois qui suivent la fracture. Ce délai explique pourquoi cette complication est souvent diagnostiquée longtemps après la fracture initiale. Si la tête du fémur est nécrosée, la hanche devient très douloureuse et le patient perd en mobilité. Une prothèse de hanche devient alors nécessaire.

Est-il possible de ne pas opérer une fracture du col du fémur ?

Dans de très rares cas, oui. Lorsque la fracture du col du fémur n’est pas déplacée et qu’un traitement chirurgical est trop risqué ou contre-indiqué alors un traitement fonctionnel ou par immobilisation peut être proposé. Il est lourd et contraignant.

Chez l’adulte le traitement recommandé de la fracture du col du fémur est un traitement chirurgical par un chirurgien orthopédiste spécialisé.

Le traitement habituel de la fracture du col du fémur

Une chirurgie orthopédique d’une fracture du col du fémur vous sera proposée presque systématiquement car c’est le traitement admit par toutes les équipes de chirurgie pour ce type de pathologie.

Deux méthodes sont possibles :

  1. un traitement non conservateur : il signifie que la tête du fémursera retirée et qu’une prothèse de hanche sera réalisée.
  2. un traitement conservateur : il signifie que la tête du fémur est conservée et que le chirurgien orthopédiste réalise une ostéosynthèse de la fracture : il utilise des vis ou un clou pour fixer cette fracture dans le but d’obtenir une consolidation de celle-ci.

1/ Le traitement non conservateur : la prothèse de hanche.

Ce choix est fait selon trois critères principaux :

  • L’âge : chez les patients généralement âgés de plus de 70 ans (cette barrière est fictive et ce critère est adapté au cas par cas) car le risque de nécrose de la tête du fémur augmente avec l’âge.
  • Le déplacement : plus il est important et plus le risque de nécrose est important. Le sens du déplacement : les fractures en coxa vara sont candidates à la prothèse.
  • Les signes radiographiques d’arthrose : en cas d’arthrose de hanche associée à la fracture nous aurons plus facilement tendance à vous proposer une prothèse de hanche.

Enfin, selon les cas il est possible de réaliser une prothèse « totale » de hanche ou une prothèse dite « intermédiaire ».

Pour la prothèse totale de hanche veuillez vous reporter au chapitre « Prothèse Totale de Hanche ».

La prothèse « intermédiaire » est une prothèse qui ne comporte que la pièce fémorale et une tête fémorale prothétique de gros diamètre. Il n’y a pas de pièce « acétabulaire » dans le bassin. Elle ne peut être proposée que si le cartilage du bassin de l’articulation de la hanche est en bon état et peu usé.

2/ Le traitement conservateur : l’ostéosynthèse.

Le terme ostéosynthèse signifie littéralement « réparer (synthèse) l’os (ostéo) ». Il s’agit de mettre en place du matériel chirurgical (vis ou clou ou broche) dans le fémur cassé pour réassembler les fragments de la fracture. Ainsi la tête du fémur et le col sont mis bout à bout pour permettre la consolidation de la fracture.

Ce traitement en utilisé d’autant plus facilement que le patient est jeune et que sa hanche n’est pas abîmée (pas d’arthrose).

Dans les suites de l’intervention de cette chirurgie orthopédique, le patient doit respecter une période plus ou moins longue sans appuyer sur la jambe opérée pour éviter de la soumettre à de fortes contraintes.

La consolidation complète d’une fracture du col du fémur nécessite 3 mois.

Dans quel délai faut-il opérer ?

Devant une fracture du col du fémur l’intervention doit être réalisée le plus tôt possible.

Néanmoins cette chirurgie n’est pas une urgence vitale. Un bilan préopératoire complet peut être réalisé par une équipe de chirurgien orthopédistes spécialisée pour préparer l’intervention.

Si un traitement conservateur est proposé, une intervention chirurgicale rapide donne les meilleures chances pour préserver vitalité de la tête fémorale.

Si une prothèse de hanche est décidée l’intervention est un peu moins urgente.

Dans tous les cas le but est de redonner au patient le plus tôt possible la possibilités de se lever et de marcher pour éviter l’apparition de complications liées à l’immobilisation (dites complications de décubitus : infection urinaire, phlébite ou embolie pulmonaire, escarres etc…).

Quoi qu’il en soit l’équipe de chirurgiens orthopédistes ne doit pas mettre en danger le patient et un bilan pré-opératoire conduit par l’équipe d’anesthésie est toujours nécessaire avant l’intervention.

Déroulement / Prothèse de Hanche sur fracture du col fémoral

La mise en place d’une prothèse de hanche (totale ou non) est une intervention de chirurgie orthopédique bien rodée et sûre dans la très grande majorité des cas si elle est bien préparée et réalisée par une équipe de chirurgiens orthopédistes entraînée et spécialisée.

Elle se déroule le plus souvent sous anesthésie générale, parfois sous rachi-anesthésie (péridurale).

Cette intervention dure en moyenne 60 à 90 minutes.

Dans le cas d’une fracture du col du fémur nous procédons comme pour une prothèse de hanche sur arthrose. Avant l’intervention nous réalisons une programmation pré-opératoire sur une radiographie de la hanche à opérer : ces mesures permettent de décider précisément de la taille de la prothèse à mettre en place. Le chirurgien réalise également de mesures de longueur à ce stade.

L’abord de la hanche a déjà été décrit (voir Chapitre « Prothèse Totale de Hanche »).
L’articulation de la hanche fracturée est abordée par voie antérieure.
La tête fémorale est retirée. Le col fémoral fracturé est recoupé pour obtenir une coupe régulière et à bonne hauteur.
Le cotyle du bassin est préparé pour accueillir la « cupule » de la prothèse.
Le fémur est lui aussi préparé pour recevoir la tige fémorale.
Des râpes et de fraises motorisées sont employées pour ces temps de préparation.
Une fois les implants définitifs en place, les deux pièces sont articulées.
Avant la fermeture un drain (petit tuyau de drainage) est positionné dans l’articulation prothétique pour aspirer le sang et éviter la constitution d’un hématome dans les suites de l’opération.
Le fermeture de la voie d’abord nécessite un simple rapprochement musculaire et une suture des plans de la sous peau et de la peau.
Une radiographie de contrôle permet de vérifier le bon positionnement des implants.
Le patient peut se lever dès le lendemain avec un appui complet. En théorie le patient pourrait marcher le jour même mais l’élimination des produits de l’anesthésie nécessite plusieurs heures.
Le premier levé se fait donc avec un kinésithérapeute le soir même ou le lendemain de l’intervention.
Le drain est retiré habituellement au 3ème jour.
La marche se fait avec une ou deux béquilles pendant une à trois semaines selon le dynamisme du patient, ses douleurs et sa vitesse de récupération.
La sortie se fait entre le 3ème et le 5ème  jour après l’opération, le plus souvent pour le domicile.

Déroulement / Traitement / Ostéosynthèse

Comme nous l’avons déjà expliqué il s’agit de repositionner les deux fragments de la fracture en bonne position puis de fixer la fracture avec des broches, des vis ou un clou.

L’intervention dure 30 à 60 minutes.

L’intervention se déroule sous contrôle radiographique (amplificateur de brillance).

Une fois le matériel en place l’appui complet n’est parfois pas autorisé immédiatement. Plusieurs semaines de marche sans appui ou avec un appui partiel doivent être respectées pour favoriser la consolidation de la fracture du col du fémur et éviter un déplacement secondaire (déplacement du matériel).

Une radiographie de contrôle permet de vérifier le bon positionnement des implants.

Le drain est retiré habituellement au 3ème jour.

La sortie se fait entre le 5ème et le 7ème  jour après l’opération, le plus souvent en centre de rééducation.

Ces détails sont discutés en consultation avec nos chirurgiens orthopédistes et varient d’un patient à l’autre.

Complication

Toute intervention chirurgicale (de la plus bénigne à la plus complexe) comporte un certain nombre de risques. Toutes les précautions prises ne peuvent rendre ces risques nuls.

Les complications les plus classiques qui peuvent survenir après la mise en place d’une prothèse de hanche sont : l’infection de la prothèse, la luxation de la prothèse (elle se déboite) et l’hématome. D’autres peuvent être citées telles que l’inégalité de longueur des membres inférieurs, une paralysie sciatique, une fracture du fémur

Si un traitement conservateur à été choisi (ostéosynthèse du col) les complications possibles ont un peu différentes : l’infection, l’hématome, la nécrose de la tête fémorale, l’échec de l’ostéosynthèse (démontage et déplacement secondaire nécessitant une nouvelle opération), l’échec de la consolidation de la fracture (pseudarthrose) entre autres…

Le risque de survenue de ces complications dépend des conditions anatomiques de chacun, de l’état général du patient, des antécédents et des pathologies associées (diabète, obésité, traitement immunosuppresseurs…).

Quoi qu’il en soit sachez que si une prothèse de hanche vous est proposée c’est que nos chirurgiens orthopédistes ont estimé lors des entretiens en consultations que les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus.

Après l’intervention / Convalescence

Traitement non conservateur / Prothèse Totale de Hanche

Au bout de 3 à 5 jours vous pouvez normalement quitter la clinique et notre service de chirurgie orthopédique et regagner votre domicile. Ceci est possible si vous ne vivez pas seul(e) et si votre logement vous permet de vous déplacer aisément.

Vous quittez la clinique et notre service de chirurgie en ambulance ou en VSL (véhicule sanitaire léger).

La période douloureuse est passée et des antalgiques simples (de palier I et II) pris par voie orale sont suffisants.

Une infirmière viendra à votre domicile tous les deux à trois jours pour vérifier que la cicatrisation se déroule normalement et refaire votre pansement.

La convalescence après une prothèse de hanche est de 1 à 3 mois (période minimum de repos sans activité professionnelle ou sportive) : cette fourchette est large car elle tien compte des grandes variations entre des patients très actifs de moins de 50 ans et des patients plus âgés.

Vous pouvez marcher autant que vous le souhaitez dès le retour à domicile.

Vous pouvez faire du vélo d’appartement dès la fin de la troisième semaine post-opératoire.

Vous ne pouvez pas conduire une voiture avant la fin du 2ème mois post-opératoire.

Vous pouvez courir au bout de 3 mois.

Vous reverrez votre chirurgien à la 6ème semaine post-opératoire avec une radiographie de contrôle.

En cas d’inquiétude ou d’évolution manifestement inhabituelle vous devez venir nous consulter rapidement.

En cas de traitement conservateur

Les suites sont plus contraignantes : pendant une période de plusieurs semaines il est interdit d’appuyer au sol avec le membre opéré. La marche se fait sans appui du côté opéré. Ceci nécessite l’apprentissage parfait du béquillage.

Un appui partiel est ensuite autorisé par votre chirurgien orthopédiste en fonction de l’évolution radiographique.

Une rééducation de la hanche est ensuite démarrée progressivement pendant cette période. Les muscles autour de la hanche sont rééduqués.

La consolidation définitive de la fracture du col du fémur nécessite 3 mois.

La boiterie persiste souvent plusieurs semaines.

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L’Institut de Chirurgie de la Hanche et du Genou est spécialisé dans la chirurgie orthopédique de la hanche et du genou à Paris.

 

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